|
|
19-я ежегодная любительская шоссейная велогонка "Первая Сотня - 2024"
Заявка участника
| 25-26 апреля 2015г. г.Днепропетровск | ||||||||||||||||||||
| Данные участника: | ||||||||||||||||||||
| ФАМИЛИЯ | ||||||||||||||||||||
| ИМЯ | ||||||||||||||||||||
| ОТЧЕСТВО | ||||||||||||||||||||
| ДАТА РОЖДЕНИЯ | Число | Месяц | Год | |||||||||||||||||
| Паспортные данные (страховка): | ||||||||||||||||||||
| ПАСПОРТ | Серия | Номер | ||||||||||||||||||
| ИНН | ||||||||||||||||||||
| СТРАХОВОЙ ПОЛИС | N | Число | Месяц | Год | ||||||||||||||||
| Контактные и адресные данные: | ||||||||||||||||||||
| СТРАНА | ||||||||||||||||||||
| ГОРОД | ||||||||||||||||||||
| АДРЕС | ||||||||||||||||||||
| ТЕЛЕФОН | +38 | ( | ) | |||||||||||||||||
| Прочее: | ||||||||||||||||||||
| ВЕЛОСПЕД модель | Класс 26"/28" | |||||||||||||||||||
РОСПИСКА
Я полностью озознаю возможный риск, связанный с участием в соревновании, знаю пределы собственной допустимой физической нагрузки и принимаю на себя всю ответственность за возможные травмы и прочие последствия несчастных случаев, которые могут произойти со мной во время сорвенований, за адекватность своих действий на протяжении всей дистанции и соблюдении правил дорожного движения. Организаторы, спонсоры и любые официальные лица ни при каких условиях не несут ответственности за метериальный ущерб, повреждения оборудования, случаи травм либбо смерти, произошедшие в связи с моим участием в соревновании (до него, во время или после). Я отдаю себе отчет, что ответственность, связанная с нанесением ущерба имуществу или здоровью третьих лиц лежи на мне лично. Я подтверждаю, что на момент старта застрахован от несчастного случая произошедшего во время соревнований. Я подтверждаю, что участвую в гонке на полностью исправной технике и в защитной каске.
Личная подпись: _______________________________________________/ Дата ___________________________________________/
|
|
|