14-я ежегодная любительская шоссейная велогонка "Первая Сотня - 2019"
Заявка участника

25-26 апреля 2015г.   г.Днепропетровск
Данные участника:
ФАМИЛИЯ
ИМЯ
ОТЧЕСТВО
ДАТА РОЖДЕНИЯ Число Месяц Год
Паспортные данные (страховка):
ПАСПОРТ Серия Номер
ИНН
СТРАХОВОЙ ПОЛИС N Число Месяц Год
Контактные и адресные данные:
СТРАНА
ГОРОД
АДРЕС
ТЕЛЕФОН +38 ( )
EMAIL
Прочее:
ВЕЛОСПЕД модель Класс 26"/28"

РОСПИСКА

Я полностью озознаю возможный риск, связанный с участием в соревновании, знаю пределы собственной допустимой физической нагрузки и принимаю на себя всю ответственность за возможные травмы и прочие последствия несчастных случаев, которые могут произойти со мной во время сорвенований, за адекватность своих действий на протяжении всей дистанции и соблюдении правил дорожного движения. Организаторы, спонсоры и любые официальные лица ни при каких условиях не несут ответственности за метериальный ущерб, повреждения оборудования, случаи травм либбо смерти, произошедшие в связи с моим участием в соревновании (до него, во время или после). Я отдаю себе отчет, что ответственность, связанная с нанесением ущерба имуществу или здоровью третьих лиц лежи на мне лично. Я подтверждаю, что на момент старта застрахован от несчастного случая произошедшего во время соревнований. Я подтверждаю, что участвую в гонке на полностью исправной технике и в защитной каске.

Личная подпись: _______________________________________________/ Дата ___________________________________________/