Заявка на регистрацию участника Первой Сотни - 2019

Пол Mужчины Женщины
Фамилия *
Имя *
Отчество *
Дата рожд. * (день. месяц. год)
ИНН *
Паспорт * (серия и номер)
Город *
Адрес * (улица, дом, квартира)
Телефон * (по возможности укажите и номер для экстренной связи)
Email * (на этот адрес Вы получите подтверждение регистрации)
Велосипед
Class * ( категория участника )
Форма оплаты стартовoго взносa * (номер квитанции об оплате и дата, время перевода)
Прикрепить файл